В ___________________ районный (городской)
народный суд____________________________
(наименование района (города))

ИСТЕЦ: _________________________________,
(ф.,и.,о.)
проживающий по адресу ___________________
________________________________________
ОТВЕТЧИК:______________________________
(наименование организации)
Цена иска _______________________________



ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОЗМЕЩЕНИИ ВРЕДА В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ КОРМИЛЬЦА



В период с "___" ___________ 20__ г. по "___" ___________ 20__ г. мой (моя)муж (жена, отец, мать или иное лицо, являвшееся кормильцем) работал(а) в (на)____________________________________________________ (наименование организации) по профессии (должности) ___________________________________________ со средним месячным заработком ____________ руб.

"__" __________ 20__г. во время нахождения на своем рабочем месте он (она)погиб(ла)в связи с исполнением своих трудовых обязанностей.

Причиной гибели моего(моей) мужа (жены, отца, матери или иного лица, являвшегося кормильцем)считаю необеспечение ответчиком здоровых и безопасных условий труда (несоблюдение правил охраны труда, техники безопасности, промышленной санитарии и т.п.), которое выразилось в ___________________________________________________________________.

В акте о несчастном случае на производстве (заключение государственного инспектора по охране труда, медицинское заключение о смерти, решение о наложении административного или дисциплинарного взыскания на должностных лиц и т.п.), составленном _________________________________
(указать должностное лицо (орган), составившее заявление)  "___" ________________ 20 ___ г., содержится вывод о вине ответчика.

"___" _________________ 20 ___ г. мною было передано ответчику заявление с требованием о возмещении ущерба, до настоящего момента мне не вручена копия приказа работодателя о возмещении вреда или мотивированный письменный отказ.

В соответствии со статьей 41 Правил возмещения работодателями вреда,причиненного работникам увечьем, профессиональным заболеванием либо иным повреждением здоровья, связанными с исполнением ими трудовых обязанностей (утверждены постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.12.92 г. N 4214-1),

ПРОШУ:

обязать ответчика выплатить мне в качестве возмещения вреда денежную сумму, которая состоит из:

денежных сумм в размере заработка моего(ей) мужа (жены, отца, матери или иного лица, являвшегося кормильцем), которая составляет
_______________________ руб.;

компенсации дополнительных расходов в размере______________ руб.;

единовременного пособия в размере _____________ руб.;

денежной суммы в качестве возмещения за моральный ущерб в размере _____________________ руб. и составляет ______________________ руб.



Приложения:

1. Копия искового заявления.
2. Акт о несчастном случае на производстве (заключение государственного инспектора по охране труда, медицинское заключение о профессиональном заболевании, решение о наложении административного или дисциплинарного взыскания на должностных лиц и т.п.).
3. Копия свидетельства органа записи актов гражданского состояния (загса) о смерти кормильца (справка жилищно-эксплуатационного органа или местного органа самоуправления о составе членов семьи умершего, в том числе находившихся на его иждивении, либо копия соответствующего
решения суда, справка жилищно-эксплуатационного органа или местного органа самоуправления о том, что родитель, супруг или другой член семьи
умершего, занятый уходом за детьми, братьями, сестрами или внуками умершего, не достигшими 14 лет, не работает, справка учебного заведения о том, что имеющие право на возмещение вреда граждане в возрасте от 18 до 23 лет учатся в очных учебных заведениях).
4. Справка о среднемесячном заработке на момент гибели.
 

 


Подпись_____________________ "__" ___________ 20__ г.
 

Задать вопрос юристу

Контакты

  •  

    Адрес: г. Нижний Новгород, ул. Мануфактурная, 14А

  •  
    (831) 410-89-59 (831) 410-89-59
  •  

    Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Основное меню

Полезные ссылки

На верх